心版中病例分析各位战友参与踊跃，但各方观点不一，甚至有些观点容易造成误导，因此开始此专栏，针对临床中遇到的疑难杂症展开专项讨论，我们会邀请一些高年资医师专门解答大家的问题，力争做到“回答问题的精确性和指南性”！欢迎广大战友不断将临床中存在问题的病例放到此专栏中讨论，病例提供完整者给予加分鼓励，病例特别有价值者，将给予2-3分鼓励！我们将逐渐邀请一些高年资人员进行疑难问题解答，请各位战友踊跃报名，申请此专栏组员成功者，每月将给予4分积分鼓励，而且可以成立高年资医师交流平台，以便大家更好更快的进步！心血管内外科医师均可申请，申请组员直接按照以下格式PM：ID：毕业院校（最高学位）：临床工作年限：临床职称：现工作地点：临床擅长：申请者请添加在本版5个病例分析得分链接希望利用此平台建立一个心血管高年资医师的讨论平台，互相交流，共同进步！特别希望心内外科医师共同参与讨论，以保证各种心血管疑难问题解决的完整性！组员申请成功名单：fixedsoldierheartwizardcqzhouypzhz_doctoryf1971>>waiting患者男，70岁，主因“活动后胸闷、气短10月余，加重伴胸痛1月”入院。体重70kg。造影：冠脉多支病变，诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛。于复合麻醉下行冠状动脉搭桥术。麻醉顺利后，测ACT值106s，劈胸，以70mg肝素的初始剂量行肝素化，2h后追加肝素10mg一次，吻合血管顺利，第二次（即末次）肝素输入1.5h后测ACT值100s，输入鱼精蛋白100mg中和肝素（同时用葡萄糖酸钙+地米，0.5h后追加鱼精蛋白25mg），在中和肝素止血过程中血压缓慢下降，心缩无力，正性肌力药物难以维持，建立体外转机，心脏按压，心肌收缩弱，创面渗血严重，终因心功能差，低心排，抢救无效死亡。问题：1、你认为导致该患者死亡的最主要原因是什么？2、该患者鱼精蛋白中和肝素的用量是否存在问题？个人认为对于本病例，鱼精蛋白用量的问题存在以下难点：1）合适的鱼精蛋白中和肝素的比例是0.8～1.5/1，该患者手术时间较长，考虑到肝素代谢，是否还可依据该比例进行中和？2）鱼精蛋白的首次剂量是否可用100mg？该患者的症状是否提示鱼精蛋白过量（过敏？毒性反应？）3）该患者的ACT值检测是否有问题？对该死亡原因，现在有两方面意见：一方面有人认为支持急性心肌缺血，认为不像鱼精蛋白过量：观点：1）本例首先要考虑急性心肌缺血，心肌缺血可以解释“在中和肝素止血过程中血压缓慢下降，心缩无力，正性肌力药物难以维持，建立体外转机，心脏按压，心肌收缩弱，终因心功能差，低心排，抢救无效死亡。”但是提出：已经建立体外，为何不积极行心肌保护，查找冠脉状况，“心脏按压”所为何来，刚行CABG的心脏经得起吗？2）鱼精中和量的问题，有很大的弹性空间，书上讲的可作参考，还要根据实际情况，不必拘泥。譬如本例，CAD患者多为高凝体质，CABG术后还要抗凝治疗，中和不全权当抗凝了，完全可以少用。3）应当把更多注意力放在手术过程上。临床中常有血管吻合顺利但血管桥扭曲、成角、受压以及血管桥本身血流不大等导致心肌收缩无力的。在OPCABG血管吻合完毕，心脏恢复正常位置以及关心包、关胸过程中都屡见不鲜。本例给予鱼精蛋白的时间基本上处于上述阶段。另一方面有人认为是由鱼精蛋白过量（过敏、毒性反应）引起的：鱼精蛋白初始剂量100mg，之后又追加25mg（为了防止肝素反跳）超出药典的规定（初始用量不超过50mg，2h内用量不得超过100mg），由于鱼精蛋白本身有扩张血管，降低血压的作用，可能是导致该患者死亡的元凶。听听各位高见。至于体外循环下鱼精蛋白的使用问题,我个人没有太多的经验.我想最为合理的解答应该请麻醉科或者搞体外循环的护士或者外科医生本身来回答可能更为合理.我也曾会诊过体外循环术中类似的患者,后来去看了下书.因此,对此也有所了解.权当抛砖引玉，不妥当的地方希望更为专业的人士来解答。我先大致讲下鱼精蛋白的相关情况我们知道，鱼精蛋白是从鲑鱼的精子中提取的生物制剂，临床上主要用于中和肝素，在心内科介入、外科手术、体外循环心血管手术是比较常规的用药，它呈强碱性，能与酸性的肝素紧密结合。因此：1、由于它是外源性物质，某些高敏患者，尤其对海产品敏感的人，使用鱼精蛋白时各位需要注意，使用它可能发生过敏反应。而且它还有个特点，据国外文献报道，既往曾用含鱼精蛋白的糖尿病使用胰岛素治疗的病人，在用鱼精蛋白中和肝素的过程中，更易发生过敏反应。2、鱼精蛋白也可直接促使组胺释放，对敏感病人引发过敏反应。因此，在哮喘病人也格外要小心，我们知道哮喘的发生机制中，组胺是一种很重要的炎症介质。3、鱼精蛋白在某些病人还可激活补体，使TXA2等释放，产生支气管收缩和肺动脉高压等。临床使用鱼精蛋白可能出现的不良反应主要有：1、过敏反应某些患者首次应用鱼精蛋白即产生抗体，抗体附着于肥大细胞，当第二次应用鱼精蛋白时使抗体与抗原结合，从而肥大细胞脱颗粒，释放组胺和其他血管活性物质，产生鱼精蛋白型过敏反应，发生严重低血压，甚至心跳骤停。和哮喘很类似。2、低血压注射鱼精蛋白使血管扩张或心肌收缩力下降，导致血压下降。3、严重的肺动脉高压除血压下降外，可导致肺血管收缩，右室排血受阻，肺动脉明显增粗和呼吸道阻力上升，甚至支气管痉挛。4、心源性肺水肿可见大量血性泡沫痰从气管内涌出。外循环手术是一类很特殊的手术，外循环手术中使用鱼精蛋白中和肝素时可能需要注意以下几个问题:1、术前应详细询问病人有无药物过敏史和有无进食鱼虾类过敏史。2、在使用鱼精蛋白的过程中，应根据肝素的用药量、激活全血凝血时间（ACT）及病人的体重、肾功能情况等合理应用，首次剂量一般不超过3.5mg/kg为宜，并应稀释成低浓度，以后根据ACT值的变化分次追加剂量，鱼精蛋白的总量不应过大（鱼精蛋白:肝素<1.5:1）。3、因体外循环手术病人处于全麻状态，患者不可能主诉，因此在使用鱼精蛋白时，应密切观察各种监测器的指标变化，特别要注意血压,心率和气道压、血氧的变化，注意注射速度宜缓慢，并应在开始用药和用药结束和过程中将变化告知手术医生。4、使用鱼精蛋白时，应准备治疗过敏性休克的有效药物和设备，出现过敏时应立即用药并及时使用糖皮质激素、肾上腺素等药。5、使用鱼精蛋白前可事先给予苯海拉明，地塞米松等药物，以减少过敏反应或类过敏反应；6、使用鱼精蛋白前可以加深麻醉如加大吸入麻醉药浓度、芬太尼使用等，有利于降低鱼精蛋白的不良反应；有人说主动脉根部给药也可减少不良反应，具体机制不详；钙剂和鱼精蛋白同时给予不良反应减少，这可能和抗过敏也有一定关系。7、当出现肺动脉高压时，可给予一氧化氮、前列腺素等扩张肺血管的药物。为防止抗凝不足，肝素用量至少需400U/kg。因此，全身肝素化剂量一般为400U/kg左右（我们心脏介入时一般使用全静脉肝素化剂量是600-800U/KG左右，也有个别人用到1000的），术中按需追加肝素，CPB结束时按鱼精蛋白: 肝素比例为1.5mg:100U拮抗肝素，使ACT值恢复至术前 ACT±30s范围。很多患者在CPB结束鱼精蛋白对抗肝素时会出现气道压升高，动脉血压、脉氧饱和度、动脉血氧分压和氧饱和度下降，此时虽然停止鱼精蛋白输入，但气道压仍然会继续升高，动脉血压、脉氧饱和度、动脉血氧分压和氧饱和度会继续下降。这都与注药速度过快有一定关系，所以，速度一定要慢。切记！！！！！！！ＣＰＢ后鱼精蛋白对抗肝素，主要通过和肝素结合，使其和ATIII分离。最好根据肝素血中的浓度决定鱼精蛋白用量。但临床上检测肝素浓度难以做到，也不现实，于是通常只根据肝素总用量和ＡＣＴ来计算鱼精蛋白用量，这里并未考虑肝素的消耗和代谢。给鱼精蛋白后，人们往往错误地把ＡＣＴ的延长归咎于残余肝素或肝素反跳，而加大鱼精蛋白用量。但鱼精蛋白过量会削弱血凝块结构，降低血小板功能。ＣＰＢ后出血渗血的原因很多，而ＡＣＴ也受很多因素影响。据报道鱼精蛋白与肝素之比达1.3:1即足以对抗肝素，此时ＡＣＴ约为140±13S，如达到2.6:1则ＡＣＴ约为162±16s，ＡＣＴ延长在2.6:1时则有统计学意义。鱼精蛋白使ＡＣＴ延长的原因目前尚不完全清楚。ＣＰＢ后如ＡＣＴ延长，应做其它凝血试验如凝血酶时间（ＴＴ），精确的肝素—鱼精蛋白滴定试验以判定肝素是否存在。还可用血栓弹力图（ＴＥＧ），血小板功能试验，检测纤维蛋白原及血小板计数指导出血治疗。但后者也不现实，术中出现问题可能没那么多时间让你折腾。鱼精蛋白拮抗肝素的总体指导思想是：从小量开始，逐渐增加，避免过量，减少失血和输血，给药时宜缓慢或先给20~30mg作试探，一旦出现低血压或高血压，心率减慢或右室压力增加，心缩无力应立即停止给药，并对症处理。过敏性体质者，肺动脉高压，糖尿病及二次手术者要格外警惕。所以，我觉得该患者还是和鱼精蛋白的使用有很大关系。具体还需要更专业的人士来解答。测ACT100秒时应考虑是否准确，应复查，因100秒为正常。因中和前心肌收缩力应可以，故不考虑桥血管问题，本例可能为魚精蛋白过敏。临床上还没遇到过，但有报道，极少数不能救治。供参考。我也觉得是鱼精蛋白过敏。学习了！心外科手术的病人中有好多都是在鱼精蛋白注入后发生心跳无力，严重的低心排综合症，以及死亡的，好多无法解释的都归于鱼精蛋白过敏！！可关于鱼精蛋白过敏的诊断标准是什么？目前好像没有统一答案！我们通常看气道阻力和肺动脉压力以及血压的变化！！出现明显的气道阻力上升，肺动脉压力增高，血压下降，我们通常都会暂时停止注入或则缓慢注入！！待到恢复后再继续！！所以千万要小心，不能大意！！！关于是否有心功能不全，心肌缺血，我看不能排除，特别是术前多支病变，狭窄严重，心功能４及，高龄的病人，随时都有风险！！！个人认为与“鱼精蛋白过敏”没有直接关系。1、患者本身高龄（70岁）、“近期胸痛加重1月”，虽然楼主未提及术前心脏功能、心室直径、是否有其他系统合并症等等，即便如此，按照EuroSCORE手术风险评估来说至少也是中等以上的手术风险。2、“鱼精蛋白过敏”虽然概念明确，但在临床上没有确定的诊断和判别标准。后平行期间影响外周动脉压力的因素太多了，不能完全用“鱼精蛋白过敏”一言蔽之。俺个人认为“鱼精蛋白过敏”已经逐渐沦为一个推卸责任的废纸篓了。即便的确出现了“鱼精蛋白过敏”，在有体外循环支持状况下合理应用血管活性药物均应能够度过反应期。以往文献中所报告的因鱼精蛋白过敏死亡的患者仔细分析病例俺个人觉得都存在有其他问题。3、楼主强调了 “创面渗血严重” 是后来追加鱼精蛋白的原因。这个处理俺个人不大认同，俺认为这个时候补充血浆或冷沉淀更合适些。对于肝素的用法用量各单位都有各自的常规，但因此在某些单位也忽略了 “肝素诱导血小板减少” 这一比较常见的问题。有兴趣的话楼主可以查阅相关的指南。4、后平行阶段的低血压多数跟 “容量－血管张力不匹配” 有关，需要麻醉医师和体外循环师密切配合才能维持一个相对稳定的血流动力学状态。尤其老年患者，其外周血管弹性差，对血管活性药物和扩张药物不敏感，更应有足够的耐心，缓慢停机还血。对于手术风险高的患者要有足够的警惕性，最好能在术前放置漂浮导管监测并指导后期处理。以俺个人经验，老年、肥胖、术前长期用ACEI的病人非常容易出现血管麻痹综合症（低阻力综合症），这是一个客观存在，曾经俺科室连续4年每个病人（全是搭桥病人）都放置漂浮导管，术后低阻力发生比例高的很，最离谱的一个病人快到出院了还不能停用正肾，如果没有漂浮导管的血流动力学数据，肯定没人敢给他用那么长时间的正肾的。5、本例患者“心缩无力，正性肌力药物难以维持，建立体外转机，心脏按压”，俺个人认为与术中心肌保护不足或是手术损伤的关系比较大。楼主未提供相关资料和数据，俺也很难做出判断。6、如果是俺处理的话，一旦发现左室涨、收缩不良，立刻二次转机，有效左心引流；判断没有外科问题后，辅助20分钟后试行停机，若半流量心脏收缩好外周血压低，则立刻植入IABP，心脏半空状态停机；若植入IABP后仍难以停机，则行食道超声检查瓣膜、室壁运动状况，如有新发生的AI、MI等应视情况决定是否处理；若仍无特殊发现，则放置左心辅助下台。其实对于搭桥还有换瓣等心脏外科手术,我会诊过一些,尤其是一些需要长期抗凝或抗血小板的患者接受手术.一般术中渗血我都建议他们使用新鲜血浆或者输血小板,而不采用鱼精蛋白.而对于肝素诱导血小板减少我曾比较深入地谈过.这是我们心内科医生尤其是做介入的医生必须了解的知识.临床肯定会遇到,虽然发生率不是很高(因为我们心内科大都用低分子肝素代替普通肝素了,而低分子肝素发生肝素诱导血小板减少的机会减少,但不是所有场合低分子肝素都可替代普通肝素).至于术中出现的这个情况,我想不管如何,先稳住生命最重要,我想二次转机在开始肯定是最合理的,而且有它支持，你还能去检查和思考问题出在哪里.转机不可能一直使用,所以至于后继是使用心脏辅助装置还是IABP,我个人认为,对于心功能很差的患者,还是心脏辅助装置更安全.IABP我们使用可能经验更丰富一点.因为我们AMI患者急诊PCI或者保守治疗出现低血压或低血压倾向都使用IABP的,它其实有时很难维持血压的,尤其在泵衰竭的时候. 其实对本例患者,我更倾向于使用心脏辅助装置后继.重度肺动脉高压左向右分流为主，活瓣修补的远期效果 >我看过后,我觉得不太象是鱼精蛋白过敏引起的.我倒是遇到过鱼精蛋白过敏的病人,病人血压是突然下降,心脏缩小,全身血液突然不知到那去了.经过给予肾上腺素和紧急扩容,病人还是抢救过来了,而且这个时候都是要准备关胸了,所以病情非常危险.而从这个病人的情况来看,我觉得不象,很可能是继发以手术后的心肌梗死,也可能是手术搭桥血管的曲导致梗塞或是冠脉气栓.还有一点我不是很清楚,我们肝素化后ACT都在450秒以上的.可是这个病人才100多秒,是不是检测方法不同还是换算方法不一样.上述战友的评论很精彩，学习了很多东西，再次表示感谢！！！！患者“在中和肝素止血过程中血压缓慢下降，心缩无力，正性肌力药物难以维持，建立体外转机，心脏按压，心肌收缩弱，创面渗血严重，终因心功能差，低心排，抢救无效死亡。”这个患者出现低血压----心缩无力-----最后死亡。那要搞清楚低血压的原因：影响血压有三种因素：泵功能，血管阻力，血容量情况。心外科手术中出现这种情况，这是应该重要的是观察和获得其它临床重要的数据：打开心脏的时候就应该好好观察，如果还血心脏是胀的，血压不升那么就可能是泵功能的原因，这是可增加强心药的用量，给点钙剂，正性肌力药物，同时可多辅助一段时间都是常规的办法；如果还血心脏不胀，此时血压不升，就应该注意是容量不足，那么这时就应该快速灌注，甚至可以从动脉置管处用大的注射器推注，就像我们做心脏介入时出现有些患者迷走反射时，我们都会从动脉置管处短时间内推注生理盐水；一般在术后外周循环开放后有些患者可出现外周阻力低，但发生的机会比前两项少见，最好有SWAN-GANZ导管监测SVO2,CO/CI等，如果术中看到心搏有力，BP不升，就应注意血管麻痹综合症，但这个患者心脏收缩力差，单纯用血管麻痹综合症来解析又不是太恰当。很显然这个患者出现心肌收缩弱，出现泵功能衰竭，可能与下面这些因素有关，可能使其中之一或几种原因：1。术中心肌保护不力；2。有没有电解质紊乱；3。手术搭桥血管的曲导致梗塞？4。术中用鱼精蛋白过量至桥血管（或左主干）或肺动脉血栓形成？5。体外循环后出现血管麻痹综合症？6。鱼精蛋白或其他药过敏？7。有无麻醉药物的作用？讨论很激烈，小弟也考虑是鱼精蛋白过敏。因为鱼精蛋白还有抑制 心肌作用，快速大量给药可产生心率慢和血压下降， 如果术中吻合血管顺利，中和肝素前心肌收缩力应可以，就不考虑桥血管问题。见到过有一例二次二尖瓣置换术，室颤后抢救过来约1小时后家属要求急诊手术，顺利插管建立体外循环，换瓣过程顺利，术中阻断升主动脉60 分钟，开放后心脏自动复跳，心脏收缩有力，BP100/60mmHG比较稳定半个小时多后，给鱼精蛋白中和肝素前也是用葡萄糖酸钙+地米，还有苯海拉明，给鱼精蛋白后，渐出现心率、血压缓慢下降（90/60→80/40→70/40），正性肌力药物难以维持，左室涨、收缩不良，再次建立体外循环，心脏按压，心肌收缩还是弱，最后（BP40/30→0）还是因为低心排，没有得救啦。aspl961 wrote:讨论很激烈，小弟也考虑是鱼精蛋白过敏。因为鱼精蛋白还有抑制 心肌作用，快速大量给药可产生心率慢和血压下降， 如果术中吻合血管顺利，中和肝素前心肌收缩力应可以，就不考虑桥血管问题。见到过有一例二次二尖瓣置换术，室颤后抢救过来约1小时后家属要求急诊手术，顺利插管建立体外循环，换瓣过程顺利，术中阻断升主动脉60 分钟，开放后心脏自动复跳，心脏收缩有力，BP100/60mmHG比较稳定半个小时多后，给鱼精蛋白中和肝素前也是用葡萄糖酸钙+地米，还有苯海拉明，给鱼精蛋白后，渐出现心率、血压缓慢下降（90/60→80/40→70/40），正性肌力药物难以维持，左室涨、收缩不良，再次建立体外循环，心脏按压，心肌收缩还是弱，最后（BP40/30→0）还是因为低心排，没有得救啦。这个病例似乎离 “鱼精蛋白过敏” 更远些了；有兴趣的话可以检索一下相关文献，而不是某些人说是就是了。想再次强调的是即便真正的出现了鱼精蛋白过敏，如果处理得当的话绝对不应该是致命性的。有几篇文章 3例严重鱼精蛋白过敏的抢救.pdf (46.77k)文献：郑州大学学报2002-11体外循环中鱼精蛋白过敏2例韩培立 张 杰 崔 玉 苏 刚新乡医学院第一附属医院胸心外科卫辉453100关键词体外循环；手术；鱼精蛋白；过敏本院1984至2001年体外循环手术中发生2例严重鱼精蛋白过敏患者，经抢救均存活，现报道如下。1 病例介绍例1 男，，64岁，冠状动脉搭桥术，体外循环心脏停跳下行主动脉一前降支、主动脉一回旋支搭桥，总转流时间lO i。主动脉阻断42 min，撤除腔房插管，经右心耳注射鱼精蛋白15 ml后突然出现心室纤颤，血压下降，中心静脉压及气道压幸鞋幸 B墨’_。l， ￡工，} 幸 ￡ 蓐童} 幸# 章毒 章t工 生 }重 专l母 l }t l、毒 ^ ． 譬 ，蓐 { 薄 维普资讯 >· 4 · 河南外科学杂志2006年9月第12卷第5—~ HENAN JOU—RNALOF SURGERY Sep．2006,Vo1．12,No．5转流时使用。反复监测ACT，据此精确计算鱼精蛋白用量，避免过量应用鱼精蛋白。⑤ 如体外机撤离后出现危重的毒性反应，应立即肝素化，中和多余的鱼精蛋白，插管行体外辅助循环，并采用各种措施加强心肺肾功能的保护，维持足够长时间，使心肺肾和血管功能充分恢复。⑥ 区别对待心肌抑制和体循环衰竭型与严重肺血管收缩型的处理，兼顾心肺功能的平衡。事实上，在心脏手术后诊断出鱼精蛋白过敏比较困难，需要综合分析、准确判断。其他原因，诸如易导致急性左心衰竭后出现的心源性肺水肿、肺动脉高压危象、灌注肺、围术期心肌梗死、低心排、体外循环后血管麻痹综合征等可导致相似病理生理变化，因为这些病理变化互为诱因，相互叠加，使病情表现多种多样，治疗上也相互牵制。所以对鱼精蛋白过敏重在预防，临床实践中我们观察到，上述相关方案的实施可有效减少严重鱼精蛋白过敏的发生和提高抢救成功率。参考文献1 龙村，孙桂民，黑飞龙．体外循环临床实践．北京：人民卫生出版礼，2000．159．2 方强，石应康，万哑红，等．心内直视术中鱼精蛋白毒性反应的临床研究．中华胸心血管外科杂志，2002，18：93．(收稿日期2006—03—2O)不能上传，故粘贴，有点大。本人在阜外医院杨跃进院长主编的《阜外心血管内科手册》中看到一个观点：直流电复律在妊娠的各个阶段都是安全的。可我在其他的一些参考书中曾就这个问题分析有些不同的观点：妊娠16－22周后胎儿心电活动已趋成熟，但除颤能量有约20％通过母体下腹部到达两足间，且不可能与胎心同步，故可能落在胎心的心室易颤期，而致胎儿死亡。而小于16周时，因胎心尚未发育成熟，对电击无反应，故基本无顾忌。 想就妊娠期间电复律的问题请教各位老师！！ 谢谢！！！刚刚进来（开始不知道怎么申请，抱歉），见到了FIXEDSOLIDER和虎哥两位战友，还有众多的战友，甚是欣慰！谢谢你们提议搞了这个讨论区。我代表心外组谢谢大家！我谈谈对冠心病死亡患者的看法。 病历资料中仅仅提供了患者的主诉和诊断、年龄，没有其他的资料，建议还是传上来。但是患者有不稳定心绞痛，年龄大，是风险比较高的患者。从描述看，应该做的不停跳。有一点非常值得质疑的地方，患者基础ACT值是106S，手术做的差不多了，追加了一次肝素的情况下ACT100S。恐怕无论用什么方法监测的ACT，也不应该出现这样的结果。另外，希望战友能提供你们平时做搭桥患者的ACT也是这么低吗？因为不同的地方大家会有自己不同的习惯。但是不管怎样，不应该是这种情况，给70+10mg的肝素后ACT还是基础值。如果是肝素没有起到作用，那么，无论静脉桥还是动脉桥，都有可能在很快的时间内出现血栓，就是说，血管桥没有起到作用，加上手术中搬动心脏的打击，出现这种搭桥后循环不稳定就是可以理解的了。 在出现循环不稳定的情况下，紧急开始体外循环无疑是正确的选择，但是最终结果也不好。我考虑，是不是也有抗凝不够的问题？ACT在开始转机的时候是多少？如果还是基础值的话，那么转机后创面渗血严重就完全能够理解了！由于没有有效的抗凝，凝血物质由于转机消耗差不多了，患者是一种DIC状态，肯定是活不了。 没有能够有效抗凝，有两个方面的考虑：1.静脉通路是不是可靠？在临床上大家应该遇到过把深静脉穿进别的地方的情况，我遇见过胸腔和上腔外，呵呵，也是教训啊；2.肝素是通过一个特殊的五糖序列和抗凝血酶联合在一起发挥抗凝血的作用。肝素-抗凝血酶复合体可抑制几个凝血因子包括凝血酶IXa和Xa。缺乏抗凝血酶的患者对肝素的抗凝血作用有抵制的作用。这种肝素抵制可通过给予人血浆抗凝血酶治疗，这在欧洲已被允许应用于临床。我们在临床上遇见过这样的患者，给肝素后患者的ACT不延长，实验性输注新鲜血浆后ACT延长，完成手术。关于这个问题，我没有检索过，希望年轻战友踊跃报名，检索抗凝血酶缺乏的患者，做体外循环手术时怎么办。 抗凝不够，几乎能够解释本例患者所有的临床过程。当然，在给鱼精蛋白的时候才出现血压下降，鱼精蛋白可能是诱因，结合上桥不好，心脏功能受损，ACT没有达到标准就转机，可能是患者死亡的原因。 大家继续探讨。补充一点：似乎在临床上，粘液瘤的患者出现抗凝血酶缺乏的情况多一点，也没有根据，临床的体会！不知道大家遇见抗凝血酶缺乏的患者体外循环时怎么办？我是在刚刚做医生的时候，我师傅一次到外地手术，那时他们当地也不监测ACT，给了肝素后取血到试管观察，如果观察一段时间不凝（5分钟），才开始转机做手术。多数情况下是没有问题的，呵呵，90年代艰苦啊。但是有一次，在等待观察试管的时候，准备插主动脉插管，发现手术野有凝块，主动脉的出血也凝，试管血也凝了。没有敢做那台手术，患者白开了胸。现在想来，这例患者可能也是抗凝血酶缺乏的情况。如果冒险在那种情况下做了那台手术，患者可能就完了。请年轻战友自告奋勇，检索一下抗凝血酶缺乏的情况下如何办。开眼界啦，小弟是新手，多谢虎哥赐教，我还有多东西不懂，真的很希望各位前辈多赐教呀。资料不全,大家讨论的很充分,受益非浅,我也顶一下,这个病例从他描述中问题太多,仅仅ACT不够量这个问题就够让病人死好几回了别的就更别谈了过敏根本不是主要问题把责任往鱼精上一推就大家都没事可,这个习惯太不好了根本问题都没有发觉,做搭桥,要测桥血管流量,一测就明白,有食道超声也是一个很好的提示fixedsoldier wrote:所以至于后继是使用心脏辅助装置还是IABP,我个人认为,对于心功能很差的患者,还是心脏辅助装置更安全.IABP我们使用可能经验更丰富一点.因为我们AMI患者急诊PCI或者保守治疗出现低血压或低血压倾向都使用IABP的,它其实有时很难维持血压的,尤其在泵衰竭的时候. 其实对本例患者,我更倾向于使用心脏辅助装置后继.IABP的作用并非只是增加舒张期冠脉灌注。已经有文献研究了IABP对冠脉血流的影响，发现IABP使严重狭窄的LAD远端内血流更出现舒张期逆向血流，前向血流量并未增加；但IABP的确可以缓解顽固性不稳定心绞痛的事实目前认为的解释是IABP在收缩前期减少了约30％的左室后负荷从而减少心肌耗氧缓解心绞痛。所以应用IABP要明确使用的目的，而不是单纯的 “维持血压”。有些战友讨论时可能没注意到此患者开始是用的OPCAB,未用体外循环的,一些体外循环方面的因素在前一阶段可以不用考虑的. OPCAB半肝素化就可以的.具体数值各地可能有差异,但无论如何,OPCAB手术期间ACT100~106秒,肯定是不合适的,至于转机时ACT的值,zhaiyefeihua没有提及,有没有ACT不达标就插管,转机的行为?另外,ACT的检测是否有可能有问题? 此患者致死原因虽然不能完全排除是鱼精蛋白过敏的可能,但我个人认为此可能性较小.临床上鱼精蛋白过敏不少见,但造成严重后果的相对较少.我们一般在中和时(体外,主动脉根部中和,中和前予钙剂,激素)发现血压降,气道压增高,减慢推注速度边观察,大多可以自行恢复;还有一部分变化会比较明显,需用血管活性药物,最有效的是副肾素(我们医院习惯吧),;极少的一部分比较顽固,需要持续的处理.但总体说来,单纯鱼精蛋白过敏对于药物没反应的还不太多见.有可能在输注鱼精蛋白出现异常是个时机上的巧合,或者鱼精蛋白有一定但非根本性的影响.不知此患者除了血压下降外,还伴气道压变化没有? 此患者死亡的原因我也认为很大可能与冠状动脉有关,大家上面都有提及,但没有可靠的证据,也不好确定.上述战友的评论很精彩，学习了很多东西，受益非浅,个人有以下愚见:1 OPCAB手术,术前虽多支病变,病人存活说明心功能尚可以,手术中出现心功能不全,休克,以至死亡,多数原因是再血管化效果不佳,出现围术期心梗,心源性休克,抢救无效而死亡.2 原因1)肝素化不够,血管桥在短时间内出现血栓. (2) 搬动和固定心脏至心肌损伤. (3)鱼精蛋白用法不当,因ACT100S,已是生理值.3 抢救:根据心电图考虑先溶栓(主动脉根部),然后建立CPB,可同时上IABP.4 我所见鱼精蛋白过敏表现为支气管痉挛、气道压高，肺动脉压增高和右室压升高,如果与钙剂一起用并缓慢静滴,密切观察,多能及早发现鱼精蛋白过敏.大家反应不够热烈。不过我还是比较怀疑肝素抗凝不够的问题，欢迎内科的战友们讨论讨论抗凝血酶缺乏的肝素抗凝问题.看了大家的讨论，我有几个疑问：1.opcab术中的act情况，第一次给予肝素后act是多少？一般以我们的经验，这个病人加了一共80mg肝素，act不应该这么低；2.搭桥过程一共花了2小时多，我觉得手术过程是否顺利？你如何肯定桥血管没有问题？3.我们曾经遇到过，给完肝素，创面有凝血块，结果发现肝素有问题，重新加原剂量肝素。如果该病人加了80mg肝素，act变化不大，应该考虑肝素是否有问题（保存不当）。4.如果肝素有问题，那么有理由疑问桥血管通畅性，只不过发生心梗时刚好你们在给鱼精蛋白；5.即使是鱼精蛋白过敏，有效抗过敏、体外辅助、缩血管药物使用，应该能把病人救回来。而大面积心梗继发泵功能衰竭，估计只能继希望ecom了。为防止抗凝不足，肝素用量至少需400U/kg。因此，全身肝素化剂量一般为400U/kg左右（我们心脏介入时一般使用全静脉肝素化剂量是600-800U/KG左右，也有个别人用到1000的），术中按需追加肝素，CPB结束时按鱼精蛋白: 肝素比例为1.5mg:100U拮抗肝素，使ACT值恢复至术前 ACT±30s范围。 肝素量真的有这么大吗，还是笔误。penyyh 前辈： 您好！ 在采取措施中，⑤ 如体外机撤离后出现危重的毒性反应，应立即肝素化，中和多余的鱼精蛋白，插管行体外辅助循环，并采用各种措施加强心肺肾功能的保护，维持足够长时间，使心肺肾和血管功能充分恢复。 为什么要“插管行体外辅助循环”？有问题请教前辈们：冠造时血管的近、中、远段是以什么为依据？以前以为左回旋只有近段和远段，但最近看CIRCULATION一篇文章回旋支与右冠和前降支都是用近、中、远段描述的，是否有不同的定位法?谢过了先！毕业于河北医科大学硕士研究生工作年限二十年擅长冠脉介入、心内科急救